Załącznik 
Krotoszyn, 2014-…-….
...........................................................
(imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego,
rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka)   
............................................................
(adres zamieszkania)
............................................................

Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr .........
w .............................

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie dla mojego/ej syna/córki ..................................... dofinansowania zakupu podręczników. 
    (imię i nazwisko dziecka)

Syn/córka w roku szkolnym 2014/2015 będzie uczniem klasy ………….

Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu na 1 osobę w rodzinie wynosi …………*
Dofinansowanie proszę przelać na rachunek bankowy nr ...........................................................
...........................................................................................................................................
Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem dofinansowania do zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r.              Nr 101, poz. 926, ze zmianami). Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

...............................................................
            (podpis rodzica, opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, 
          osób prowadzących rodzinny dom dziecka)   

W załączeniu:**
1) zaświadczenie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krotoszynie,
2) zaświadczenia o dochodach rodziny,
3) uzasadnienie, o którym mowa w § 4 ust. 8 rozporządzenia.

* uzupełnić TYLKO w sytuacji, gdy rodzic samodzielnie dokumentuje dochód (nie przedkłada zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego)  
** niepotrzebne skreślić